DUELO PATÓLOGICO

CONCEPTO DE DUELO

Etimológicamente, el término duelo significa“dolor” (dolus) y, también, “desafío o combate

entre dos”.

Según el DSM IV –TR El duelo es una reacción a la muerte de una persona querida  acompañada por síntomas característicos  de un episodio de depresión mayor , los cuales son considerados como normal; es decir, el duelo no es un trastorno mental aunque el DSM-IV lo clasifica en la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica, y la CIE 10 clasifica dentro de los trastornos adaptativos, sólo a las reacciones de duelo que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos.

El concepto de duelo implica todo un proceso dinámico complejo que involucra a la personalidad total del individuo y abarca, de un modo consciente o inconsciente, todas las funciones del “yo”, sus actitudes, defensas y, en particular, las relaciones con los demás; es una experiencia global, que afecta a la persona en su totalidad: en sus aspectos psicológicos, emotivos, mentales, sociales, físicos y espirituales.

La
 duración
 del
 duelo
 es
 siempre
 variable
 y
 depende
 de
 distintos
 factores, después de
la
pérdida,
algunas
personas,
continúan
experimentando
sentimientos
de duelo
durante
un
periodo
aún
más
largo.
Este
largo
proceso
no
se
considerará anormal,
a
no
ser
 que
 sea
 de
 tal
 intensidad
 que
 le
 impida
al
 superviviente
adaptarse,
 reorganizando
 su
 vida
 y
reintegrándose
al
mundo
real.

  

FASES DEL PROCESO DE DUELO.

Se pueden distinguir 4 etapas dinámicas:

FASE	TIEMPO DE DURACIÓN	CARACTERÍSTICAS
FASE I. Impacto, perplejidad, shock.	Puede durar desde minutos, días y hasta 6 meses.	Se inicia cuando nos enfrentamos a la noticia de la muerte. Se caracteriza por incredulidad ante lo que ha sucedido,  confusión, embotamiento emocional, conducta semiautomática. El doliente se  desmorona en cuanto se da cuenta de la realidad. Es un escape natural y temporal que  amortigua el impacto inmediato y ayuda a asimilar la terrible realidad. Aparecen pensamientos obsesivos (sólo se piensa en la pérdida). Sentimientos de inseguridad, desesperación, búsqueda de la persona fallecida, desolación y llanto.
FASE II. Rabia y Culpa.	Varias semanas y hasta 1 año.	Aparece el sentido de culpa, una gran angustia acompañada de un fuerte  autorreproche y un juicio severo contra sí, la persona considera que no hizo lo  suficiente, que quizás pudo evitar esa muerte pero no hizo nada. Aparece un desprecio y  auto denigración. De forma esquemática sería así: Pérdida del ser querido + intenso dolor + culpa (angustia + rebaja del sentimiento  de sí). Durante esta etapa hay una notable desorganización emocional, constante sensación  de estar al borde de una crisis nerviosa y perder la cordura. Aparece también la cólera y rabia, no entendemos porque se ha tenido que morir. La depresión conlleva un sentimiento de desolación y una disminución de la  autoestima. Síntomas más recurrentes: alteraciones del apetito, insomnio, miedo a enfermar,  aislamiento social, etc..
FASE III. Desorganización del Mundo, Desesperación y Retraimiento.	Puede durar hasta 2 años.	El doliente se siente sin fuerzas, débil e incapaz de  afrontar nuevas situaciones y decisiones. Se intensifica la pena y llanto. Busca el  aislamiento (prefiere descansar y estar sola) Quiere tomarse su tiempo para vivir su  duelo, se resiste a darlo por acabado. “El doliente debe abrirse a nuevas relaciones, pero no le apetece y le cuesta” Síntomas físicos como falta de apetito, trastornos del sueño, falta de energía, no interés sexual, ...
FASE IV. Afirmación de la realidad y Recuperación.	2 años, después de 2 años.	Se va abriendo paso la esperanza. Se toma conciencia de la pérdida, se acepta el  vacío y se afronta la dura realidad. Sus características son la reconstrucción de la forma  de ser, se retoma el control de la propia vida, abandono de roles anteriores, la búsqueda  de un significado. Es bueno tener la calidez, la ayuda y el afecto de los que le rodean, buscar otras  relaciones, trabajos o hobbies que den un sentido a la vida. Así recupera su nivel normal  de autoestima.

Se tiene que tomar en cuenta que no todas las personas pasan por estas fases ni en el  mismo orden.

Cuando ya se ha aceptado la pérdida y el recordar no causa dolor podemos hablar de  elaboración del duelo. El expresar abiertamente la pena y el dolor que se siente es algo  natural y deseable, y supone una buena salida psicológica en términos de la elaboración  del duelo.

DUELO PATOLÓGICO

Ramsay (1977) han definido el duelo patológico como un estado de estrés postraumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos negativos y minimización de recuerdos positivos; visión catastrófica sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida).

El duelo patológico o anormal puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso en su aparición, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideaciones suicidas o con síntomas claramente psicóticos. La
diferencia
entre
un
duelo
normal
y
uno
patológico
estriba
básicamente en
 la
intensidad
y
duración
de
las reacciones emocionales.

En el duelo patológico las tareas del proceso no han sido vividas y finalizadas. Se  suele caracterizar por una serie de manifestaciones:

Revivir experiencias pasadas con poca o ninguna reducción de la aflicción.

•   Exacerbación de respuestas somáticas o psicosomáticas.
•  Expresión de sufrimiento o negación de la pérdida.
•  Expresión de culpa, cólera, tristeza o llanto.
•  Alteración del sueño o de los hábitos alimentarios.
•  Ausencia de contactos sociales.

Abengózar
y
Zacarés mencionan que se consideran  duelos patológicos los siguientes:

ü  Duelo
reprimido: El
sujeto
no
se
aflige
por
la
pérdida
e
incluso
a
veces
se

vanagloria
de
su
autocontrol, como
si
rehusara
 sentir
 dolor
 por
 el
 fallecimiento de
 un
 ser
 querido.
 Sin
embargo, aunque no manifiesta sus emociones, como suele
ser
 habitual
 en
 el
 duelo
normal,
 presenta
 diversos
 síntomas
 físicos, producto de
su
 represión,
 como
 jaquecas,
trastornos
gastrointestinales,
etc.


ü  Duelo
aplazado: El
sujeto
no
exterioriza
ningún
 tipo
de
sentimiento
relativo
a

su
pérdida, pero al
cabo
de
cierto
tiempo, con motivo
de
una
pérdida
diferente
e  incluso menos importante, reacciona con manifestaciones de aflicción bastante exageradas, que están movidas realmente por la primera pérdida,

ü  Duelo
crónico.
El
sujeto
manifiesta
un
duelo
intenso,
durante
un
tiempo más

Prolongado de
lo
que
se
considera
normal.
La
aflicción
es
tal,
que
no
le
permite reorganizar
su
vida.
Es
posible
que
se
combine
con
la “momificación”, que
 consiste
 en
 dejar
 las
 cosas
 del
 difunto
 tal
 y
 como
 estaban
 cuando  vivía. También
 puede aparecer la "conmemoración" hacer algún tipo de homenaje o ritual diario en relación con el difunto.

ü  Idealización.
 El
 sujeto
 recuerda
 únicamente
 las
 características
 positivas del difunto y, a veces, establece
 comparaciones
 continuas
 entre
 aquél
 y
 otras
 personas, saliendo
 éstas
siempre
 en
 desventaja
 de
 esta
 confrontación.
 Esta
 desvalorización
 de
 toda
 persona, distinta del fallecido puede acarrear serios problemas en las
relaciones
con
ellas, e
impedir
 que
 el
 superviviente
entable
 otras relaciones,
 porque
 piensa
 que
 la
 “perfección”
 sólo
 se
alcanza
una
vez.


ü  Identificación.
 El
 sujeto
 manifiesta
 comportamientos,
 síntomas,
 actitudes,

calcadas
 a
 las
del
difunto, como
si
así
pretendiera
mantenerlo
“vivo”.


ü  Euforia.
Este
es
el
menos
frecuente.

Se
pueden
presentar
en
dos
maneras diferentes:
en
la
primera
de
ellas,
la
euforia
va
acompañada
de
un
no reconocimiento
de
que
la pérdida
ha
ocurrido
de hecho,
así
como de
sentimientos
 persistentes de que
el
difunto
se
halla
presente.
En
la
segunda
modalidad,
se
acepta
la
muerte
como
gratificante
para
el
que
ha
vivido
la
pérdida.

Si
 la
 idealización
 o
 la
 identificación
 con
 el
 difunto
 es
 leve, pasajera
y
no
 impide
al
superviviente
reorganizar
su
vida,
pueden
ser
parte
de
un
duelo
normal.

La
presencia
de
alucinaciones
aisladas
no
debe
considerarse
patológica ya
que
 resultan
relativamente
frecuentes, especialmente
en
ancianos, en
este
sentido, estudios han revelado 
que
el
82%
de
las
personas
viudas ancianas experimentaban, durante el primer mes,
ilusiones
de
presencia
del
difunto
o alucinaciones
 visuales,
 auditivas
 o
 táctiles.

PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL DUELO PATOLÓGICO

La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra Duelo y melancolía de S. Freud (1917). Se  reconoce que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo:

ü  Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc).

ü 
El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).

ü  Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el.

Lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características:

Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría:

§  Estado de ánimo depresivo.

§  Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida.

§  Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad..etc).

MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO DE BOWLBY

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos de variables esenciales:

Con respecto a las características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patológicos:

1. Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso).

2. Aquellas que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros.

3. Aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos afectivos.

Estos tres grupos de personas ante la pérdida del ser querido reaccionan con culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada que produciría el duelo patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. Así, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias, o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacía sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacían sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por último las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproducirían" relaciones similares y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento de culpa.

Sin embargo la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada cognitivamente según Bowlby (1980).